فرم درخواست نمایندگی نام و نام خانوادگی*سناستاننوع فعالیت فروش*استان و شهرهای تحت پوششنام فروشگاه/ دفتر*آدرس فروشگاه/ دفتر*تلفنتلفن همراه*ایمیل*متراژ*وضعیت ملک*شهر*امکانات فروشگاه*تعداد فروشندگان*وضعیت انبار*زمینه فعالیت* نظارتی-امنیتی الکتریکی سایر مجهز به وسیله حمل و نقل بلی خیر وضعیت همکاری در صنعت روشناییبرندمدت همکاری میزان خرید ریالی سالیانه از برندهای دیگرانتخاب اولانتخاب دومانتخاب سومNameاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند . این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.
